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姚宏胤讲顽固咳嗽如此“任性”,按图索骥“缉拿元凶”

2021-06-20 17:50:40 [来源:网络]

诊断咳嗽的“路线图”:按图索骥

第一步:胸部X片分出特异性与非特异性咳嗽:

如果胸片有阳性发现则属于特异性咳嗽,应分别进行对因治疗(如消炎、抗痨、抗肿瘤等)或酌情进一步检查;如胸片检查“阴性”,则属于非特异性咳嗽,这种“非特异性”是指一时还找不到咳嗽可归属的疾病。可以先进行经验性治疗,如果治疗后没有缓解,应重新评估,即强调观察、等待、随访的重要性。这些情况应事先充分向患者告知以取得理解。

第二步:非特异性咳嗽对号入座:

(1)因“热”致咳:以干咳为主要症状或唯一症状的咳嗽超过3周,常规治疗仍不见效,而血常规、X线胸片等检查无异常时,首先应考虑感染后咳嗽(感冒后咳嗽)。其特点多是在发热等感冒急性期症状消失后,仍遗留咳嗽症状迁延不愈,经长期或反复应用抗生素治疗仍不见好转,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

(2)因“鼻”致咳:鼻后滴流综合征是另一种常见引起慢性咳嗽的疾病,后来发现不限于鼻部疾病,咽喉部的疾病也是导致这类咳嗽的常见原因,故现命名为“上气道咳嗽综合征”。它的的特点是发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。

(3)因“胃”致咳:胃-食管反流引起的咳嗽也极易被误诊,本病占慢性咳嗽的40%左右。常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。24小时食道PH监测可以诊断。其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。经验性治疗应在2-4周以上。

(4)因“喘”致咳:如果咳嗽超过2个月,则应考虑咳嗽变异性哮喘(CVA)的可能。我在临床更习惯称这类具有哮喘的实质而无哮喘典型表现者为“非典型哮喘”。以阵发性痉挛性干咳为主,偶有少量粘痰,夜间或晨起发作,冷空气、油烟等异味或运动诱发加重。抗炎、化痰止咳药无效。支气管激发试验或舒张试验阳性。嗜酸粒细胞性支气管炎也归属此类,它与CVA的区别在于支气管激发试验阴性,治疗则相同。

除上述情况外,还有其他几种引起慢性咳嗽的原因。不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状,胸部X片“正常”,这种情况下肺功能检查有助于早期发现。

 

顽固咳嗽的治疗原则:中西医互补

古今中外“望咳兴叹”的高手不乏有之,这主要是源自对慢性咳嗽治疗棘手的无奈感。显然单纯中医或西医均不能包办所有的咳嗽问题,值得欣慰的是,中西医互补成了我国得天独厚的优势,或者说某种意义上是我国患者的幸运。中医的优势在于辨证论治,标本兼顾。比如在运用止咳药的同时兼顾体质调理,俾其不再反复发作;西医的优势则在于立竿见影,迅速缓解痛苦。所以在选择时就要结合自身情况,考虑目的何在。

慢性咳嗽治疗的总原则应是:因人制宜,因病制宜,先中后西,中西互补。

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